Zdjęcie limitów do specjalistów nie rozwiązuje problemu, ale może go zmniejszyć. Tu pojawia się zaś problem pod tytułem: „pierdoły, którymi musi zajmować się lekarz w czasie, w którym powinien leczyć ludzi”. Krytycznie potrzebne jest uproszczenie biurokracji i osoby, do obsługi tej biurokracji. Dzięki temu ja mógłbym przyjąć dwa, może nawet dwa i pół razy więcej chorych – mówi dr Jakub Kosikowski, rezydent onkologii klinicznej, były przewodniczący Porozumienia Rezydentów, którego wpisy na Twitterze śledzi prawie 30 tys. osób.
Katarzyna Mokrzycka, 300Gospodarka: Czy powiedziałby pan, że dzisiaj bycie młodym lekarzem jest łatwiejsze czy trudniejsze niż np. dwie dekady temu? Z jednej strony pojawiła się technika, zaawansowane technologie, roboty da Vinci, elektroniczne karty pacjentów i inne technologiczne nowinki. Z drugiej, mam wrażenie, że wypalenie zawodowe dotyka coraz młodszych lekarzy i coraz wcześniej.
Dr Jakub Kosikowski: Trudno mi oceniać aż dwie dekady do tyłu. Na pewno coraz trudniejsze są studia. Jeżeli chodzi o młodego lekarza to rzeczywiście mamy coraz lepsze metody leczenia i coraz większą wiedzę online więc lekarz niekoniecznie musi wiedzieć wszystko, czasem wystarczy, że umie to znaleźć. To ułatwia pracę. Na pewno warunki finansowe dla młodych lekarzy w ciągu ostatnich lat zmieniły się na lepsze. Z drugiej strony, lekarzy jest coraz mniej, a pracy coraz więcej więc teraz łatwiej o wypalenie i błąd.
Dlaczego studia są trudniejsze?
Kierownicy klinik i katedr uważają, że ich przedmiot jest najważniejszy…
Czyli tak jak w każdej szkole…
…i chcą żeby student umiał wszystko to, co specjalista w danej dziedzinie. To jest generalny problem studiów medycznych w Polsce: nie kształcimy lekarzy ogólny tylko każda klinika, każdy katedra, każdy zakład usiłuje wykształcić specjalistów w swojej dziedzinie. Studia są coraz bardziej przeładowane, bo wiedzy z roku na rok też przybywa. Każda dziedzina przecież się rozwija.
Coraz grubsza jest książka do immunologii, coraz grubsza jest książka do genetyki, coraz grubsza jest książka do chorób wewnętrznych i tak dalej. Problemem staje się zbyt szczegółowe wyedukowanie studenta, który wychodzi z uczelni – ma coraz bardziej specjalistyczną, teoretyczną wiedzę, ale coraz mniej ma tej, która jest niezbędna żeby od razu wejść w zawód.
Czyli absolutnie podstawowej, jeśli dobrze pana rozumiem?
Ważne jest, żeby student umiał leczyć nadciśnienie, a nie znał szlaki metaboliczne do rozrysowania, żeby znał najważniejsze objawy w poszczególnych nowotworach i potrafił zlecić do tego odpowiednie badania, a nie na pamięć położenie delecji z danego chromosomu w jakimś zespole genetycznym.
Na nic to, że zna na pamięć wszystkie szlaki i mechanizmy w układzie odpornościowym jeśli nie wie, co powinno zwrócić jego uwagę i jakie badania zlecić pod kątem niedoboru odporności itd.
Przez całą pandemię był pan na oddziale covidowym? Liczył pan, ilu pacjentów przewinęło się panu przez ręce?
Przez całą. Nie liczyłem, ale wystarczy, że podejdę do komputera i sprawdzę. Wielu w każdym razie. Jak wszędzie.
Jest pan w trakcie specjalizacji onkologicznej – musiał pan ją odłożyć pracując z pacjentami covidowymi. Zaliczą to panu czy specjalizacja się przeciągnie o kolejny rok?
Ministerstwo poszło nam na rękę i ten okres zostanie zaliczony do czasu specjalizacji. To znaczy zaliczone zostaną dni pracy, a oddzielnie muszą zostać zaliczone pewne zabiegi i procedury specjalne.
W specjalizacjach niezabiegowych, takich jak moja, nie powinno być problemu, ale w zabiegowych, jak np. ortopedia czy urologia, lekarze na pewno będą trochę do tyłu w liczbie zabiegów, bo w znakomitej większości przypadków one się nie odbyły w takiej liczbie, jak przed epidemią.
Czy na tym etapie pandemii, na którym dzisiaj jesteśmy powiedziałby pan, że dla systemu ochrony zdrowia w Polsce to była cenna lekcja czy wyłącznie traumatyczne doświadczenie?
Moim zdaniem to jeszcze nie jest koniec pandemii, spodziewam się jeszcze co najmniej jeszcze jednej jesiennej fali, a może nawet także wiosennej w 2022 roku, ale na pewno mniejszych. Patrzę, jak idą szczepienia w grupach ryzyka. Mam nadzieję, że dzięki nim nie będzie już potrzeby włączania całych szpitali, ze wszystkimi oddziałami, by leczyć covid.
Jeżeli chodzi o ocenę całego zjawiska, to na razie stanę po środku. Na pewno poprawiła się świadomość lekarzy jeśli chodzi o choroby zakaźne – objawy alarmowe, potrzebę izolacji itp. Zaczęto bardziej zwracać uwagę na elementy z pozoru oczywiste, ale wcześniej trochę pewnie ignorowane, np. żeby pacjenta z objawami grypy nie położyć na sali z osobami zdrowymi.
Zdecydowanie bardziej dbamy w szpitalach – w końcu – o zasady higieny i nieroznoszenie chorób – maseczki rękawiczki i takie różne – więc liczę na to, że zakażeń szpitalnych po covidzie będzie zdecydowanie mniej. A ministerstwo zapowiedziało wzmocnienie stacji diagnostycznych jeśli chodzi o choroby zakaźne, więc to byłby jakieś pozytywne skutki dramatycznych wydarzeń.
I zostaną z wami te sensownie procedury, czy pogrzebie się je dla wygody razem z odtrąbieniem końca pandemii? Ludzie już zachowują się, jakby zagrożenie zniknęło więc łatwo będzie zapomnieć.
Życzyłbym sobie żeby każdy następny szpital w Polsce budowano czy remontowano tak, jakby miała się zdarzyć następna epidemia. Kiedyś szkoły 1000-latki budowano tak, żeby mogły być szpitalami więc dziś szpitale powinno się przygotowywać tak, żeby każdy mógł być szpitalem zakaźnym: powinien mieć dwa wejścia, możliwość podziału oddziału na strefę brudną i czystą, wentylację, a przede wszystkim – bo to było bardzo dużym problemem w wielu szpitalach – odpowiednią instalację tlenową. Ważne też, żeby przygotować ratownictwo, żeby nie wyłączać z systemu wszystkich karetek.
Czy tak się stanie? Z rozmów z zakaźnikami wiem, że na to liczono już po pierwszym SARS i po ptasiej grypie, a tak się niestety nie stało.
Jak radziliście sobie z taką prostą, banalną techniczną przeszkodą, jak np. wspólne ciągi komunikacyjne? W wielu szpitalach jest po prostu jedna winda dla chorych, jedne schody, jeden korytarz i nie da się inaczej.
W obu szpitalach, w których ja pracowałem dobrze podzielono tę przestrzeń – jeśli było trzeba to wykuto na przykład dodatkowe drzwi, wybudowano ścianę itp. Praca była bezpieczna – nie chorowałem, nie przyniosłem covidu do domu. Wytrzymałem do szczepienia.
Wie pan, że strasznie dużo studentów kierunków medycznych się nie zaszczepiło i odmówiło szczepienia? Z czego to wynika?
Z porażki polskiego systemu edukacji. To jest dla mnie niepojęte, że można być studentem kierunku medycznego i być przeciw szczepieniom. Szczepienie przeciw covid dla kierunków medycznych powinno być obowiązkowe, tak samo, jak obowiązkowe są inne szczepienia i badania. Co więcej, moim zdaniem obowiązkowe powinno być także przeciwko grypie, co roku. Jeśli rezygnujesz – szukaj innego zawodu.
Nie wyobrażam sobie sytuacji, kiedy na przykład na oddział onkologiczny, gdzie przebywają ludzie o skrajnie obniżonej odporności wchodzi niezaszczepiony student, lekarz, pielęgniarka czy ratownik i powoduje ognisko. Chemioterapia bardzo uszkadza układ odpornościowy, chorzy z łatwością łapią infekcje. Rektorzy uczelni czy dyrektorzy szpitali powinni mieć prawo do wymagania od pracowników czy studentów szczepienia przeciwko covid.
Nie spodziewam się, żeby którykolwiek dyrektor szpitala postawił taki warunek wiedząc, że walczy o każde ręce do pracy nawet, gdy nie ma pandemii. Zna pan jakąś specjalizacji w której nie brakuje lekarzy?
Medycyna estetyczna, ale to nie specjalizacja. Stomatologia? Wydaje mi się też, że aż tak nie brakuje kardiologów, ale to może wynikać z tego, że pracuję w dużym mieście, gdzie jest dużo szpitali z oddziałami kardiologicznymi. W powiecie może być już gorzej.
To może być najważniejsza lekcja z pandemii, a w każdym razie za ważną powinna być uznana: łóżka nie leczą. Choćbyśmy natworzyli sieci, nabudowali szpitali to nic nie da – nie mamy ich kim obsadzić. W czasie najtrudniejszych momentów pandemii sytuację ratowały trochę dodatki covidowe, ale nawet najwyższe pieniądze nie wygrają z fizycznym brakiem ludzi. Najlepszym przykładem był Szpital Narodowy, który proponował pieniądze z perspektywy młodego lekarza nierealne do zarobienia za zwykłą pracę, w zwykłym czasie, w zwykłym szpitalu, a i tak nie udało się zebrać pełnej obsady. Uruchomiono 1/3 planowanych łóżek.
Lekarzy, pielęgniarek i ratowników w Polsce jest za mało nawet bez stanu epidemii. Włączenie do walki z covidem internistów, okulistów, ortopedów i ginekologów może uratowało system przed zapaścią w czasie epidemii, ale na dłuższą metę zapaści nie powstrzyma.
Nie „wyprodukujemy” lekarzy w rok ani w dwa lata. Możemy ich pozyskać z zagranicy albo zablokować wyjazdy za granicę polskim lekarzom.
Jest jeszcze opcja trzecia.
A jaka?
Obciąć lekarzom biurokrację. Przez większość czasu w pracy my nie leczymy ludzi tylko tłuczemy papiery na komputerach.
Ale to nie zwiększy liczby lekarzy.
Liczby nie zwiększy, ale spowoduje, że w tym samym czasie ten sam lekarz będzie mógł się zająć dwoma, a nie jednym pacjentem.
Jest pan przeciwny otwieraniu rynku dla lekarzy spoza Polski?
Przeciwnie – ja jestem za, ale państwo stawało przeciw. Wpuszczanie lekarzy z zagranicy, spoza Unii, nie było łatwe i nie tylko dlatego, że musieli się nostryfikować. Kilka elementów składowych działa na niekorzyść. Chcąc to naprawić przedobrzono w drugą stronę. Teraz mogą pracować bez nostryfikacji, ale też bez faktycznej weryfikacji ich umiejętności i znajomości języka. A wystarczyło ustandaryzować nostryfikację i wymogi językowe.
Kolejnym problemem jest, że prawo w Polsce – sposób finansowania szpitali, kodeks pracy i inne przepisy – powoduje kominy płacowe w szpitalach. Działa tak, że często i szpitalowi i lekarzom nie opłaca się pracować na etacie, bardziej opłaca się pracować na kontrakcie, czyli na własnej działalności. Jeżeli ktoś mówi, że lekarz specjalista zarabia 6 750 zł brutto to mówi prawdę – tyle zarabia specjalista na etacie. Jeżeli ktoś inny powie, że na tym samym oddziale lekarz specjalista zarabia za tą samą pracę 30 tysięcy zł brutto to prawdopodobnie też ma rację, z tym, że tyle zarabia lekarz pracujący w ramach kontraktu, na umowie cywilnoprawnej, bez przepisów prawa pracy.
Lekarze z zagranicy z krajów spoza Unii nie mogą pracować na umowie cywilnoprawnej. Dla nich w grę wchodzi wyłącznie etat – i to niezależnie od tego czy będą pracować bez nostryfikacji z pozwolenia ministra zdrowia na odpowiedzialność dyrektora, czy jak Bóg przykazał, znostryfikują dyplom. Dla nich tylko etat, a to znacznie pogarsza warunki finansowe. W efekcie powoduje, że jeśli już migrują do UE, to zamiast pracować w Polsce wybierają inny kraj UE. Lepiej płacący. Polskę wybiorą może ci, którzy chcą być bliżej domu za wschodnią granicą.
Mam znajomych Polaków którzy skończyli studia medyczne na Ukrainie, ale pracują w Wielkiej Brytanii, bo łatwiej było Polakowi po uniwersytecie we Lwowie zacząć pracę w Wielkiej Brytanii niż w Polsce. A jeżeli nawet Polacy mieli problemy żeby zacząć pracować w Polsce to kadry nie pozyskamy. To niby poprawiono, ale ilu w ten sposób lekarzy straciliśmy?
W sytuacjach kryzysowych coraz częściej podnoszone są głosy, iż lekarze, którzy chcą wyjeżdżać za granicę powinni najpierw odpracować studia na stanowisku w Polsce. Czyli: nie pojedziesz dopóki nie zrefundujesz tego, co państwo na ciebie wydało. Jak pan to ocenia?
Edukacja w Polsce jest bezpłatna, na wszystkich kierunkach – tyle prawo. Dlaczego mielibyśmy żądać od lekarza czy pielęgniarki, wykształconych w Polsce, by spłacili studia chcąc wyjechać na Zachód, skoro nie żądamy tego od informatyków, których w Polsce też przecież bardzo potrzeba i zaczyna brakować? Nikt też nie ma pretensji, że się wyrzuca w błoto pieniądze, kształcąc na kierunkach, po których ludzie nie mogą albo nie chcą znaleźć pracy w zawodzie.
Wtedy pojawia się argument, że wykształcenie lekarza kosztuje znacznie więcej niż edukacja na jakimś humanistycznym kierunku.
Owszem, studia medyczne są dość drogie, ale to nigdy nie były milionowe kwoty, jakie padają czasem z ust polityków w publicznych wystąpieniach. Gdy ja zaczynałem studia w 2010 roku, to całe studia w wersji prywatnej kosztowały mniej niż 100 tys. zł. W tej chwili najdroższe to koszt rzędu 240 tysięcy zł na prywatnej uczelni, więc nie dochodzimy nawet do 25 proc. sumy podawanej przez populistów.
Poza tym, to nie jest tak, że się pana doktora kształci tylko za pieniądze Kowalskiego – wszyscy płacimy podatki, on i jego rodzina też, w tym także na edukację.
Nie pozyskamy zatem imigrantów, nie zablokujemy emigrantów więc może kształćmy więcej kadry?
Nawet gdybyśmy teraz zwiększyli przyjęcia na studiach to specjaliści na rynku pojawią się najwcześniej za 11-13 lat. Ale uczelnie nie są z gumy. I nie mam wcale na myśli infrastruktury sal wykładowych. To, że tam jest ciasno, że na obowiązkowych zajęciach często starcza miejsc dla połowy uprawnionych słuchaczy, że brakuje wykładowców to jedno.
Najtrudniejsze jest jednak w takim tłumie kształcenie praktyczne. W szpitalach klinicznych jest mało lekarzy, część jest pozatrudniana fikcyjnie na etatach dydaktycznych, a tak naprawdę pracują z pacjentami, bo lekarzy brakuje wszędzie – wtedy grupy studentów się kumuluje. Codzienność polskich uniwersytetów medycznych: pięciu asystentów, zajęcia prowadzi jeden – reszta operuje.
A kształcenie kadry medycznej opiera się przecież na nauce na pacjentach. Jeśli na jedną grupę 5 – 15 osobową dziennie przypada jeden pacjent w szpitalu klinicznym, to przyszli lekarze po prostu nie mają na kim się uczyć. Coraz więcej chorych nie udziela zgody na to, żeby w procesie mogli brać udział studenci. Powiększenie grupy nie poprawi sytuacji.
Swoją drogą to głupie.
Co?
To że w szpitalu klinicznym, który ma uczyć studentów medycyny pacjent może odmówić badania przez studenta medycyny. Bez badania pacjentów możemy uczyć lekarzy nawet w szkółkach niedzielnych – będą umieli tyle samo.
W Polskim Ładzie mamy z jednej strony propozycję podniesienia składki zdrowotnej do 7 proc. PKB, z drugiej – ponieważ trzeba najpierw do budżetu wprowadzić nieco pieniędzy – podniesienie składki zdrowotnej dla jednoosobowych działalności gospodarczych (JDG). Lekarze też pracują jako JDG. Bardziej was ta zmiana cieszy czy martwi?
Jako przedstawiciel sektora sam się stukam w czoło, jak jakikolwiek lekarz może krytykować podniesienie nakładów na ochronę zdrowia. Mamy żałosną składkę zdrowotną więc dostajemy za nią żałośnie mało jakościowych rzeczy. Ale i tak dostajemy dużo w stosunku do tego, co płacimy. Między naszą składką, a średnią europejską jest przepaść. Składka musi być większa, co poprawi też jakość wykonywania naszego zawodu.
Ale jeżeli spojrzeć na zagadnienie przez pryzmat zaufania do klasy politycznej, kwestii, co dokładnie zostanie zrobione za te pieniądze, zaczynam rozumieć obawy. Bo obawiamy się, że to oficjalnie będzie się nazywało: ku wzrostowi nakładów na ochronę zdrowia, a skończy się tak, jak z funduszem sprawiedliwości: kasa na bieżące potrzeby polityczne.
W czasie kampanii wyborczej na prezydenta Rzeszowa, kandydat PiS z Funduszu Sprawiedliwości przekazał środki akurat jednemu ze szpitali.
Jeśli chodzi o dofinansowanie szpitali, to wolałbym normalny, zaplanowany tryb. Takie sytuacje powodują, że obawy o podnoszenie składki tylko rosną. I lekarze, i pacjenci mają dokładnie te same strachy: oficjalnie składka zdrowotna na zdrowie, a na co pójdzie w rzeczywistości – nigdy się nie dowiemy.
Podniesienie składki zdrowotnej lekarzom pracującym na kontraktach z 380 złotych aktualnie do 9 procent dochodu będzie bolesne, ale podpiszę się pod tą zmianą obiema rękami jeśli będę mieć gwarancję, że to pójdzie na uwolnienie limitów, na lepszą opiekę pacjentów, na wsparcie administracyjne dla lekarzy, na wzrost wynagrodzeń w sektorze po to, żeby ludzie nie musieli pracować w trzech miejscach tylko w jednym.
I nie ucieknie pan z firmą do Czech żeby płacić niższe podatki?
Nie, nie ucieknę do Czech.
Ale pewnie parę osób się na to zdecyduje? Czytałam, że lekarze o tym dyskutują.
Faktycznie tak, ale nie zagłębiałem się w to, bo ja nie planuję się przenosić. Zresztą, zdaje się, że to nie jest takie proste. Trzeba by było chyba także leczyć w Czechach.
Napisał pan na twitterze tak: „W Polsce jest tendencja do tworzenia sieci, komisji, agencji, narodowych programów itd. Wystarczyłoby stworzyć sensowne wymagania tworzenia unitów leczenia poszczególnych nowotworów i dać pieniądze. Wtedy każdy zadba, by to działało jeśli na tym zarobi. Ale u nas bedzie sieć.” Traktuje pan te zapowiedzi poważnie czy raczej, jak kolejny plan, który rozejdzie się po kościach i nie będzie miał na system żadnego wpływu?
Żadna sieć nie zmieni systemu jeśli za rekonstrukcją – w jakąkolwiek stronę – nie pójdą większe pieniądze na leczenie.
Polska kardiologia, kiedy pojawiły się w niej pieniądze na europejskim poziomie, błyskawicznie z Kopciuszka stała się królową branży. Z kraju, gdzie na zawały ludzie padali jak muchy staliśmy się prężnym europejskim ośrodkiem, z którego lekarze jeżdżą za granice by uczyć, jak uprawiać hemodynamikę. Pieniądze pociągnęły za sobą szybsze i bardziej sprawne leczenie, bo wszędzie otwierały się prywatne pracownie hemodynamiczne: w powiatach, w gminach – to się opłacało. Ale pieniądze pozwoliły także na rozwój tej dziedziny.
Pojawił się dysonans między finansowaniem kardiologii, a pozostałych dziedzin i presja, że inne specjalizacje też są ważne, że na inne choroby ludzie też umierają. Ale w Polsce, klasycznie, zamiast poprawić resztę, to się kardiologię zrównało w dół, określając to urealnianiem wycen.
A o co chodzi z tymi unitami nowotworowymi? To nie jest inna forma sieci?
Cały cywilizowany świat, który ma lepsze wyniki leczenia w onkologii niż Polska leczy tak zwanymi cancer unitami [ang. cancer – nowotwór, rak – przyp. red.] To ośrodki wyspecjalizowane w leczeniu danego nowotworu od A do Z. W Polsce problem z onkologią jest taki, że wszyscy leczą wszystko więc w niczym nie są najlepsi. Jeśli ośrodek w ciągu roku operuje zaledwie 8 raków żołądka, czyli mniej niż jeden miesięcznie, to ci lekarze naprawdę nie są specjalistami od tych zabiegów.
Warto stworzyć podział wg specjalizacji w nowotworach. Powiedzmy, to przykład, że będą trzy, cztery ośrodki w Polsce, które będą wyśmienicie operowały guzy nadnerczy, przykładowo: Łódź, Warszawa, Szczecin i Wrocław, a potem pacjent będzie kontynuował leczenie już bliżej domu. Każdy taki unit cancer, czyli jednostka lecząca dany nowotwór, zaczyna od poszerzonej diagnostyki, planuje całe leczenie i operuje na najwyższym poziomie.
Potem radioterapię czy chemioterapię pacjent może mieć już gdzieś bliżej domu, w powiatowym centrum onkologicznym, gdzie zaplanowane leczenie będzie kontynuowane pod okiem onkologa czy radioterapeuty, który będzie nadzorował jego postępy. To będzie też wygodniejsze dla chorego, bo nie będzie musiał za każdym razem jeździć do oddalonego szpitala, czyli z reguły do miasta wojewódzkiego na przykład. Dramatem jest przerywanie leczenia, bo człowiek fizycznie nie ma jak dojechać. Transport lokalny praktycznie nie istnieje, z lubelskiej wsi w grę wchodzi tylko taksówka za 100 zł w jedną stronę więc część chorych po prostu nie pojedzie.
Gdyby istniał inny podział obowiązków, to pacjent miałby zaplanowane leczenie operacyjne na przykład w Lublinie, ale radioterapię czy chemioterapię już np. w Zamościu, bo to znacznie bliżej domu.
A dla szpitala to prosty rachunek: leczysz dużo, dobrze i bez powikłań – dostajesz dużo pieniędzy i wtedy możesz leczyć jeszcze więcej.
Nawet ministerstwo zdrowia dostrzegło w końcu ogromne zaległości w leczeniu chorób innych niż covid. Eksperci mówią o wręcz długu medycznym. Widzi pan w kolejkach więcej pacjentów onkologicznych?
W tym miejscu, gdzie jestem pierwsza największa fala tego, co ja nazywam szpitalnym głodem, przelała się teraz niedawno, ale pewnie będziemy mówić o tym jeszcze przez lata. Trafiają do nas ludzie, którzy wymagają porządnej diagnostyki i zaawansowanego leczenia, którzy próbowali wcześniej – albo, co gorsza, nie próbowali – diagnozować te niebłahe choroby w POZ-ach. Tak, widać ten dług.
Kilka dni temu OECD opublikowała bardzo ciekawe badania, z których wynika, że na 41 krajów mamy drugi najgorszy – po Chile – wynik zaufania obywateli do rządu. To jest najgorszy wynik od pięciu lat, pandemia jeszcze pogłębiła ten trend. Czy ma pan zaufanie do decyzji, które w sprawie ochrony zdrowia podejmują władze?
Nie chcę się wypowiadać za cały naród, mogę mówić w swoim imieniu i wiem, jak to wygląda w ochronie zdrowia. Ciężko dziś od ludzi wymagać zaufania skoro przez kilka miesięcy nikt nie traktował ich poważnie, jak dorosłych. Wprowadzano jakieś obostrzenia, wydawano decyzje, ale nikt nikogo nie informował dlaczego, co za nimi stoi itp. Wirus miał wystarczyć za wszystkie odpowiedzi. A przecież sanepid tropił przypadki, ogniska i wystarczyło podać ludziom informacje – na przykład o źródłach zakażeń – żeby wiedzieli z czego wynikają konkretne obostrzenia, blokada zabiegów w szpitalach itp. Ale tego zaniechano na jesieni, a danych nie wykorzystano w planowaniu i uzasadnianiu decyzji.
Na początku epidemii podejmowano decyzje czysto medyczne. Potem pojawiła się w tym polityka, a epidemia stała się elementem politycznej rozgrywki.
Trudno teraz wymagać od Polaków czy od pracowników ochrony zdrowia zaufania do klasy rządzącej. A nawet szerzej – do polityków ogółem, bo opozycja też miała swoje głupie występy, jak na przykład pretensje o szpitale tymczasowe.
Ale żeby nie było, że zaniedbania w przygotowaniach to wina paru miesięcy braku, czy błędnych decyzji przypomnę, że ten sektor był zaniedbywany przez ostatnich 30 lat, może więcej. Brak kadry to zaniedbanie, które się musiało nawarstwiać od kilku dekad.
Widać dziś chęć naprawy systemu?
Miałem duże oczekiwania wobec ministra Niedzielskiego, bo gdy był prezesem NFZ robił fajne rzeczy dla pacjentów, dla lekarzy, dla personelu medycznego. Wtedy w jego decyzjach nie było polityki, było typowe liczenie, co się opłaca, co będzie miało lepszy skutek. I wychodziło mu to.
Bardzo liczyłem na to, że podobnie będzie w Ministerstwie Zdrowia. Niestety, szybko w jego działania weszła polityka i zupełnie inne kalkulacje. Dziś nie mam raczej entuzjastycznego nastawienia do jego zapowiedzi, zwłaszcza po tym, jak wyglądały prace nad ustawą o minimalnym wynagrodzeniu w ochronie zdrowia.
Szczerze nie wiem czemu sie emocjonujecie decyzjami MZ, przecież wiadomo, że to pokazówa-wojna
Nie przedlozcie umow, niech to wszystko walnie (najbezpieczniej dla pacjentów wlasnie w lipcu), niech ktos stawia to od nowa
Utrzymywanie tego systemu-trupa przy życiu to nekrofilia
— Jakub Kosikowski (@kosik_md) June 26, 2021
Widać, że kto by nie rządził, niezależnie od politycznej opcji, nie patrzy strategicznie parę lat do przodu. Nie rozumiem dlaczego każdy chciałby zarabiać jak najwięcej, ale jak przychodzi do dyskusji o pielęgniarkach czy lekarzach to wciąż politycy próbują równać do dołu.
Nie wiem z czego wynika ten brak realnego zainteresowania polityków tematem. Może z tego, że oni i tak pójdą się leczyć po znajomości. Ale wiem, że gdy 19-latek wybiera kierunek studiów to nie myśli wyłącznie o misji. Myśli, czy będzie lubił pracę, którą ma wykonywać, ale myśli też czy ta praca się opłaci, czy będzie mógł za nią utrzymać rodzinę a nie mieszkać w robocie żeby związać koniec z końcem. Bez lepszych wynagrodzeń nie zachęcimy ludzi do pracy w tym sektorze. Na razie nie brakuje może chętnych na lekarzy, ale na pielęgniarstwo, diagnostykę czy ratownictwo nie ma tłumów, a przecież razem ze starzeniem się społeczeństwa będziemy potrzebować coraz więcej ludzi do opieki.
W Polsce bardziej wymagających decyzji się nie podejmuje, nie dotyka się sedna zmian, a w to miejsce ogłasza się wiekopomne plany i programy tylko po to żeby coś ogłosić. Jak panel badań 40 latka – taki pakiet badań bez całej hecy medialnej mógł i do tej pory zlecić każdy lekarz rodzinny.
Tylko co z tego, skoro dziś do wielu specjalistów czeka się rok?
Zapowiedziane przez rząd zniesienie limitów – jeśli do tego dojdzie – udrożni dostęp do specjalistów, bo tak się stało po zniesieniu limitów ortopedycznych (endoprotezy) czy okulistycznych (zaćmy). Polacy już nie jeżdżą tłumnie na usuwanie zaćmy do Czech, w Polsce można się umówić na taki zabieg dosłownie w ciągu kilku tygodni.
Odległe terminy wynikają przede wszystkim z limitów przyjęć czyli z ograniczonego finansowania. W skrócie: NFZ przyznaje pulę środków na daną specjalizację w danej placówce, co z reguły kończy się tym, że lekarz w zasadzie przestaje pracować w październiku, w najlepszym razie w listopadzie – na więcej nie starczało pieniędzy z kontraktu – a pacjenci z tych dwóch miesięcy byli przesuwani na rok kolejny, co już w styczniu kolejnego roku powiększało kryzys z dostępem do specjalisty. To ma być niebawem zniesione.
Przed chwilą rozmawialiśmy jednak o brakach kadrowych, powiedział pan, że łóżka nie leczą.
Dlatego zdjęcie limitów nie rozwiązuje problemu, ale może go zmniejszyć. Wracamy zatem do problemów kadrowych. I tu pojawia się problem pod tytułem: „pierdoły, którymi musi zajmować się lekarz w czasie, w którym powinien leczyć ludzi”. Krytycznie potrzebne jest uproszczenie biurokracji i osoby, do obsługi tej biurokracji. Dzięki temu ja mógłbym przyjąć dwa, może nawet dwa i pół razy więcej chorych.
Lekarz powinien pacjenta zbadać, zlecić mu badania, leczenie, ocenić jego stan a tymczasem większość czasu – na pewno ponad połowę – klepiemy dane: obserwacje, zalecenia, wyniki, wpisy, wypisy, skale, konsultacje, sprawdzić refundację i tak dalej i od nowa.
W dużej liczbie szpitali w Polsce to nadal lekarz rozlicza oddział z NFZ-em – wpisuje wszystkie informacje o leczeniu i lawiruje po exelu, który zestaw chorób/badań z punktu widzenia szpitala „opłaca się” najbardziej. Pacjent ma trzy choroby: za pierwszą dostaniemy 1000 zł, za drugą 1500, za trzecią 2,5 tys. zł. Ale żeby dostać 2,5 tys. zgodnie z procedurą trzeba dorobić jeszcze jedno badanie. Pacjent go nie potrzebuje – trudno, trzeba dorobić, bo netto wyjdzie korzystniej. Gra toczy się o to, żeby dostać z NFZ jak najwięcej pieniędzy, bo w skali całego systemu jest ich za mało.
W Polsce w szpitalach obowiązuje coś, co nazywa się akredytacją – wymogi, które mają utrzymać standard i jakość. Piękny w założeniach i absolutnie fikcyjny proces, który zabiera mnóstwo czasu, nie wpływając w żaden sposób na proces leczenia. W idealnym świecie – tak, u nas nie i jeszcze długo nie.
Gdyż?
Procedura każe mi sprawdzić, na przykład, czy pacjent ma ryzyko zakażenia, ryzyko zakrzepicy, albo ryzyko niedożywienia. Tylko po co, skoro i tak mam mu do zaproponowania te same diety, co pozostałym, bo nie mam dietetyka, a jedzenie jest z cateringu. Co z tego jeżeli oddział ma do dyspozycji tylko sale wieloosobowe więc to czy pacjent ma ryzyko infekcji szpitalnej większe niż statystyczne w żaden sposób nie wpływa na to, by to ryzyko zmniejszyć, bo nie mam ku temu narzędzi, ale te papiery zrobić muszę.
Czy nie jest zwykłym marnotrawstwem zasobów to, że lekarz toczy godzinny bój z informatykiem, bo program nie działa, komputer nie działa, itp. zamiast w tym czasie zajmować się chorymi na oddziale? Z całym szacunkiem, taniej dla szpitala jest zatrudnić lekarza i asystenta czy lekarkę i sekretarkę niż zatrudnić dwie lekarki. Ale system wypaczyły darmowe rezydentury – ponieważ rezydent dla szpitala jest niemal darmowym pracownikiem więc szpitale zamiast zatrudnić sekretarkę wolą wziąć następnego rezydenta, który będzie robił papiery. I zamiast się uczyć i pracować, robi za bardziej wykwalifikowanego asystenta. Sami sobie systemowo podstawiamy nogę.
Są już miejsca, gdzie robią to sekretarki czy statystycy, a nawet zatrudniani są do tego asystenci medyczni. To rzadkość a powinno stać się regułą.
Jednym z głównych elementów Krajowego Planu Odbudowy jest cyfryzacja obszaru usług medycznych. Czy w szpitalach ona też ma znaczenie i może usprawnić leczenie?
Cyfryzacja jest bardzo ważna i użyteczna, ale musi być kompleksowa – luki, które dziś są w systemie powodują, że ja nie widzę jak i czym jest leczony pacjent, który do mnie przychodzi. Gro hospitalizacji w Polsce wynika z błędów w leczeniu i nie chodzi o to, że ktoś komuś coś źle zalecił – bo to oczywiście też się zdarza – ale przede wszystkim z pomyłek związanych z tym, że pacjent od kilku lekarzy niezależnie dostawał te same leki.
I nie wiedział tego pacjent, bo nie jest jego obowiązkiem, żeby się na tym znać i wiedzieć, jakie preparaty kryją się pod nazwami handlowymi, ale, że to przyjmuje nie wiedzieli również lekarze, bo nie widzimy tego w systemie.
Nie rozumiem dlaczego? Przecież istnieje system e-recept, e skierowań – nie widzi pan, co przepisują inni lekarze?
No właśnie nie. Podobno chodzi o ochronę danych osobowych. W idealnym świecie ten problem rozwiązuje lekarz rodzinny, do którego pacjent dostarcza każdą informację od specjalisty czy ze szpitala. Lekarz rodzinny interweniuje, gdy widzi leki, które się wzajemnie wykluczają albo pacjent dostaje dwa czy trzy razy to samo. Gdy pracowałem w POZ i cisnąłem pacjentów o te karty, to nie raz wychodziły takie sytuacje.
Mogłaby to robić również apteka, ale do tego niezbędny jest dostęp do danych. Opieka farmaceutyczna w ogóle mogłaby bardzo odciążyć lekarzy rodzinnych – gdyby pewne sprawy chory mógł załatwić od ręki w okienku w aptece. To rozwiązanie, które świetnie się sprawdza w krajach, mających lepszą ochronę zdrowia niż my – niech to będzie najlepsza rekomendacja. Nie każdy ból gardła od dwóch godzin wymaga, żeby obejrzał go lekarz.
Nie każdy kaszel od dwóch dni wymaga, żeby obejrzał go lekarz. I nie każda gorączka, która trwa 5 czy 6 godzin wymaga, żeby iść z nią do lekarza. W pewnych stanach i tak lekarz może zastosować tylko leczenie objawowe i trzeba czekać. Na tym etapie to samo może zalecić farmaceutka. Często leczenie objawowe wystarcza by chorobę pokonać. A jeśli nie, jeśli choroba się rozwija – wtedy lekarz, który włączy leczenie przyczynowe.
Ale jest też druga strona medalu – bardzo często lekarze po prostu nie rozmawiają z chorymi. Czasem wystarczyłoby pytanie o to, na co się leczy, by lekarz mógł przyjąć, że pacjent bierze już jakieś leki, które się mogą wykluczać z kolejną ewentualną terapią, jak np. leczenie jaskry i astmy.
I ja ich nie będę bronił. Może to jest kwestia wypalenia, a w niektórych przypadkach pewnie również zwykłej ignorancji – bo skoro do tej pory nic się nie stało i nikt mnie nie ścigał, to nie zawracam sobie tym głowy. Ale najczęściej to po prostu ogrom pacjentów, świadomość tłumu, który czeka za drzwiami.
Bo też się chce tym ludziom pomóc dziś. I gdy dla pacjenta powinno się mieć co najmniej te 15 minut, a lekarz musi to skracać do 7, czasem 5 minut, to czasem pytanie rzeczywiście nie pada. Lekarz musi kalkulować – czy lepiej ”byle jak” przyjąć dwóch ludzi niż jednego z nich nie przyjąć wcale.
Z punktu widzenia systemu też lepiej po łebkach leczyć 20 pacjentów onkologicznych, kardiologicznych czy ortopedycznych, ryzykując, że w jednym przypadku na 20 czy 30 coś się skomplikuje niż ograniczyć liczbę przyjmowanych chorych o połowę. Tak to działa. I nie lekarz może to zmienić.
Pacjent też niestety chyba tak woli. Każdy był kiedyś na końcu kolejki.
Ja bardzo ubolewam, że pacjent jest okradziony z tego czasu w placówkach publicznych. Przez to też często jest niedoinformowany, nie rozumie trybu, nie rozumie dlaczego coś się dzieje. W onkologii to jest szczególnie trudne. Widzę różnicę między posadą publiczną a prywatną. Tam nikt nie pogania, bo pacjent nie wróci. Mam dla pacjenta dużo czasu. Tyle ile trzeba.
To dlaczego teraz – nawet gdy chcę, gdy tak wolę – nie mogę się umówić na teleporadę? Przecież to właśnie oszczędziłoby czas lekarza. Powiedzmy, że mam wyniki badania krwi do oceny i na tym etapie potrzebuję 5 minut rozmowy z lekarzem. Rejestracja odmawia, bo teleporada tylko dla tych z objawami covid-19. W Polsce jak zwykle ze skrajności w skrajność, a na koniec wylanie dzieciaka z kąpielą. U pana też tak jest?
Pojawił się nawet pomysł, że podmioty, które będą mieć ponadprzeciętnie więcej teleporad będą karane finansowo. Naszym narodowym problemem jest to, że często, aby zwalczyć jedną patologię jednocześnie rozregulowuje się działający system.
Ja bym bronił teleporad, bo z założenia nie są złe w takich przypadkach, jak pani powiedziała – gdy trzeba wystawić skierowanie, przedłużyć receptę, porozmawiać o tym, co pacjenta niepokoi. Teleporada nie zastąpi zbadania na żywo, ale jest wiele takich sytuacji kiedy szkoda czasu na kontakt na żywo – lekarz może go efektywniej wykorzystać.
Ale całego środowiska bronić nie mogę, bo wiem, że w czasie pandemii był placówki, które nawet zawały próbowało „leczyć” teleporadą.
Utkwił mi bardzo w głowie pewien pana wpis na twitterze dotyczący rozmów o nieuchronnym końcu. Dla wielu starszych lekarzy, mimo lat doświadczeń, to wciąż jest najtwardszy orzech do zgryzienia, bo też przez dekady na uczelniach medycznych nikt się stroną etyczną czy emocjonalną pracy lekarza nie zajmował. Czy pana na studiach uczono, jak rozmawiać o śmierci?
Bardzo szczątkowo, przyznam z ubolewaniem. Już po studiach szukałem i czytałem na ten temat na własną rękę; wybrałem onkologię. Ale wiem od brata, który teraz studiuje medycynę, że zaczyna się kłaść nacisk na tę umiejętność. Mają konkretne zajęcia.
Czy pan się uważa za elitę tego kraju? Jest pan w grupie zawodowej, która się cieszy największym zaufaniem po strażakach, renomą, prestiżem zawodowym. Czy to znajduje odbicie w pana postrzeganiu siebie i zawodu, który pan wykonuje?
Jakby to ująć żebym nie zabrzmiał jak bufon… Na pewno mam poczucie, że wykonuję ważny zawód i podejmuję ważne decyzje, że jak się pomylę, to mogę kogoś zabić. Mam poczucie, że moja praca jest bardzo ważna. Jestem osobą z wyższym wykształceniem i muszę sobą reprezentować pewien poziom.
Ale u nas „elita” jest nadużywanym hasłem. A sam fakt ukończenia studiów medycznych nie czyni z nikogo elity. Jeszcze trzeba, że tak powiem, udowodnić, że się na ten tytuł zasłużyło. I nie chodzi wcale o wybitne osiągnięcia. Po prostu trzeba się starać, a pacjentów traktować, jak partnerów w procesie leczenia, a nie owce, które gdzieś tam pasterz prowadzi.